类风湿性关节炎治疗的现况与未来展望

类风湿性关节炎(RA)是一种自体免疫疾病，其详细致病机转至今仍未完全被了解。目前已知其病因和遗传基因及环境因素有关。病人以女性居多，女和男比例约為3：1。发病年龄平均约為30~50岁。其盛行率约為1%，且随年纪之增加而增高。
RA除可侵犯关节外，亦可能侵犯关节外器官，包括唾腺、泪腺、肝臟、脾臟、血液系统、淋巴腺、神经系统、心臟、肺臟等。其病程因人而异，但大部份病人於发病数年内(尤其是第一年内)病情进展迅速，若未给予积极治疗即可能造成骨骼破坏。
由於各种缓解性药物和免疫抑制剂的使用，RA的治疗近年来已有长足的进步。大部份的研究显示在RA发病初期即开始使用缓解性药物或免疫抑制剂，可有效地减缓骨骼受破坏的速度。目前常用的缓解性药物包括Sulfasalazine、Hydroxychloroquine(抗疟疾药物)、金製剂、D-Peniaillamine、MTX等，而免疫抑制剂则包括Cyclosporine(环孢灵素)、Azathioprine、Cyclophosphamide等。另外，有些抗生素如minocycline由於具有抑制酵素的作用、抑制骨骼吸收和发炎物质的產生，亦被用来治疗RA。而关於药物的使用和治疗时机则有多种治疗模式被提出，如锯齿状疗法、下阶梯疗法、分级疗法和标靶疗法。此些治疗模式的精神不外乎早期单独或合併使用多种缓解性药物或免疫抑制剂。必要时也需要其它相关各科医护人员的合作。
由於T细胞在RA的致病过程中扮演著重要的角色，因此和T细胞有关的药物或治疗方法，自然可以用来嚐试治疗RA。过去曾有人使用全身淋巴放射线治疗(total lymphoid irradiation)、抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin)、白血球去除术(leukaphereis)、这些治疗方式虽有其短暂的效果，但并不尽理想。近年来有针对T细胞表面抗原和细胞表面粘著分子发展出来的各种单株抗体，此些单株抗体虽有部份疗效，但仍仅止於临床试验阶段。另外亦有人利用口服胶原蛋白诱发耐受性来治疗RA，此种疗法文献报告认為有效，但文献数目有限，其真正效果仍需进一步评估。
由於目前常用的缓解性药物和免疫抑制剂，在使用数年后其疗效可能变差，而且前述的各种免疫疗法，其疗效与副作用仍有待进一步评估。因此最近已有多种生物製剂被发展出来，包括合成的细胞激素(如第十介白质)、细胞激素抑制剂(如第二型肿瘤坏死因子接受器)和细胞激素接受器拮抗剂(如第一介白质接受器拮抗剂和第六介白质接受器拮抗剂)。此些生物製剂有些已经商品化，有些则仍在等待美国食品药物管理局的核准。最近的报告亦显示单独使用生物製剂或再合併使用缓解性药物或免疫抑制剂均可达到良好的治疗效果。但是目前使用生物製剂的经验仍有限，现阶段生物製剂仍无法完全取代传统使用的缓解性药物和免疫抑制剂。
另外，有人利用T细胞接受器做成疫苗来治疗RA，亦可获致良好的疗效。另有文献报告利用干细胞做自体骨髓移植亦颇有疗效，但此些治疗方式仍属初步的实验性疗法。
由於一般的药物经投予后会散在性地分佈在全身，到达病灶部位的量仍属有限，而且药效短，需常常投予，这是传统的药物投予方式的缺点。近年来有人在关节炎的动物模式中利用基因疗法来治疗关节炎。基因疗法有多种优点包括產生具活性的基因產物，"疗效长"、副作用低、药物易到达作用部位。因此此种疗法将来在人类RA的治疗颇具潜力。
RA的致病机转至今仍未完全清楚，也因此尚无法针对病因发展出真正治癒性的疗法。目前使用缓解性药物和免疫抑制剂的治疗方式，并无法完全令人满意。而各种的免疫疗法则仍在发展中，虽然很多研究显示效果不错，但仍需较长时间的评估。不过相信未来合併各种免疫疗法(如，生物製剂、单株抗体等等)和传统缓解性药物以及免疫抑制剂的治疗方式，将可提供RA病人更有效的治疗。而且，可预见的将来，基因疗法也将会是治疗RA的一大利器。
RA的治疗唯有在其致病机转充分被了解后，才可能会有突破性的发展。因此，探求其致病机转正是当前首要的工作。

来源: 高雄医学院过敏免疫风湿科　顏正贤副教授